县总医院病案信息一体化管理难点及对策

近年来，医院信息化在推动总院建设过程中发挥着越来越重要的作用。国家卫健委于2018年下达了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[1]原国家卫计委2010年发布的《电子病历基本规范（试行）》[2]《电子病历应用管理规范（试行）[3]等一系列文件，为病案信息化建设的发展打下良好的基础。国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确指出，要全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系[4]。因此，在县域内建立适应总医院发展相适应病案信息管理统一的病案信息管理体系，对于县域内医疗资源的合理整合和分配，实现总医院健康发展有重大的意义。本研究中对病案信息一体化管理建设的相关定义进行了解释，分析了该过程中存在的问题和困难，并给出了相应的对策和方法，以期能提供高效科学的质量管理，为各项工作提供保障，进一步为医院发展、社会发展做出贡献。现分析如下。

1 相关概念

病案信息管理：卫生信息管理是广义病案管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[5]。

2 存在问题和困难

2.1 各医院的病案形式现状

总医院各成员单位功能性质不同，病案形式多样，影响总医院统一病案信息的一体化实施。县医院是县域医疗中心，病案以西医病案为主；中医院病案以中医病历为主；妇幼保健院以妇幼保健病案为主；精神病院以精神病诊疗病历为主，基层乡镇的病案以是以居民健康档案为主。而且在成立之前都有各自医疗保健信息系统，造成在县总医院实施统一病案信息管理平台难度大。

2.2 总医院的快速推进，与病案信息一体化建设相对滞后形成矛盾

随着县域医疗机构的整合，但是在总医院的建设实施方案中对病案信息管理提及甚少，通过知网查询关键词“总医院病案信息管理”，也仅有少量研究文章。这也反映了总医院建设过程中，领导对病案信息管理及技术并未引起足够的重视，这对于推进总医院的病案信息一体化无疑是非常不利的。

2.3 总医院病案质量管理水平参差不齐，人员素质水平差异大，实施一体化管理阻力大

由于总医院成员单位规模小、业务多种多样，除了县级医院有开设病案室、成立质控科和病案管理专业委员会，而部分成员单位的医务人员长期是“放羊”式管理，病案质量长期弱化，基本没有病案信息管理所具备的相关科室和部门，更不用提开展医疗质控等相关活动。实施病案一体化考核管理、病案质量标准和要求必然提高，对部分医务人员的诊疗行为加以约束，会导致该部分医务人员对病案信息一体化管理的抵触。

2.4 新的诊疗技术的使用给病案信息的管理带来新的问题和挑战。

根据医改要求，县域内实施统一检验中心、病理中心、影像中心等，临床上也开展了远程医疗、远程门诊、远程查房和远程会诊等技术。在这过程中必须带来大量的诊疗信息，对这些信息的收集、整理工作加大病案工作者的难度，所以在病案专业技术人员本身就已经非常紧缺的县总医院来说，将面临极大地挑战。

2.5 病案信息管理一体化，对病案信息质控工作带来挑战

病案是医疗信息的重要载体，医疗改革进程不断推进的当前，病案信息已经不再局限于法律凭证、科研、教学、医疗等方面，病案信息也成为了对医院的医疗质量做出评价的重要标准，是医院提高管理水平的得力助手，也是医保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就显得更为重要[6-7]。提供及时、准确、完整的病案信息，是病案信息在管理过程中的基本要求，在此基础上，对信息进行加工、分析统计出的数据，对医院管理才有利用价值。总医院未成立统一的病案管理组织体系，未制定相应的质控标准、方法、考核与奖惩、科室质控体系及质控人员数量不足、素质不高是影响病案信息管理一体化的阻碍因素。

3 对策与做法

3.1 加强总院病案信息化建设，实现病案信息共享是提高总医院管理效率和决策质量的必然要求

总医院建设是县域医疗领域内最为深刻的组织变革，涉及县级医院所有医疗资源的重新整合和再分配，如何使有限的医疗资源发挥最大的效用，是关系整个县域内群众的就医安全和就医保障。病案信息可以提供丰富的管理信息（数量信息、质量信息、医院管理信息、经济经营信息、医疗费用信息、工作效率信息、疾病、手术、操作病种信息）[8]。只有病案信息实现一体化管理，才能掌握总医院内各家成员单位实施医疗技术活动、医疗质量、运营管理的各项指标进监测，从而提高总医院的管理效率、为总医院各项决策提供重要参考和依据。具体做法是可从总院成立病案信息化建设领导小组，根据成员各家医院病案信息化程度和实施现状做好顶层设计，组织评估团队，进行科学评估，选择合适的建设方案。

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